चिकित्सा रिपोर्टिंग प्रलेखन रखते हुए: नियमों और आवश्यकताओं

चिकित्सा रिपोर्टिंग प्रलेखन रखते हुए अब स्वास्थ्य पेशेवरों का एक अभिन्न हिस्सा है। कई संस्थानों में सभी प्रकार के कागजात के लिए विशेष अभिलेखागार की स्थापना की। इसके बाद, मेडिकल रिकॉर्ड को बनाए रखने के लिए प्रक्रिया पर विचार करें।

अवलोकन

मेडिकल रिकॉर्ड के तहत स्थापित नमूने के रूपों की एक प्रणाली के रूप में समझा जाना चाहिए। वे नैदानिक चिकित्सकीय, सेनेटरी, निवारक और अन्य गतिविधियों के परिणाम रिकॉर्ड करने के लिए डिजाइन किए हैं। मेडिकल रिकॉर्ड भी विश्लेषण और जानकारी के संश्लेषण में उपयोग किया जाता है।

आकार

संघीय स्तर पर अपनाया, आदेश "चिकित्सा प्रलेखन के संचालन पर" स्वास्थ्य देखभाल सुविधाओं में इस्तेमाल किया रूपों के लिए विशेष नियम प्रदान करता है। विभिन्न दस्तावेजों में दर्ज आंकड़ों के अधिकांश। उदाहरण के लिए, यह रोग का एक इतिहास, अनुसंधान, नुस्खा, निदान या उपचार, और इतने पर के लिए दिशा का परिणाम हो सकता है। चिकित्सा रिपोर्टिंग प्रलेखन रखते हुए तालिका, चार्ट, और अधिक के कुछ वर्गों के भरने शामिल है। विशेषज्ञों प्रदान की मानक प्रपत्र भरने के लिए सक्षम होना चाहिए।

बुनियादी डेटा

चिकित्सा रिपोर्टिंग प्रलेखन रखते हुए आदेश को इकट्ठा करने और इस तरह के रूप भविष्य जानकारी संक्षेप में प्रस्तुत करने में किया जाता:

• पासपोर्ट और जनसांख्यिकीय जानकारी। यह पूरा नाम का डेटा शामिल है रोगी, साल और जन्म, रिश्तेदारों, विशिष्टता गतिविधि की जगह।
• समारोह और चिकित्सा संस्थानों की संरचना के बारे में जानकारी। वे एक संगठन के विशिष्ट गतिविधि दर्शाते हैं। उदाहरण के लिए, यह किसी विशेष संस्था या प्रयोगशाला नैदानिक उपकरण की संभावना के बारे में डेटा हो सकता है।
• सांख्यिकीय-प्रबंधन की जानकारी। यह चिकित्सकों, विभागों के और सामान्य रूप से संस्थाओं की गतिविधियों की विशेषताओं पैरामीटर के रूप में रूप में अच्छी तरह बाद में गणना medstatistiki राज्य के लिए आधार बनाता,। इस डेटा उदाहरण के लिए, डब्ल्यूएचओ, उपचार, वसूली दक्षता और इतने पर की रोगी के स्तर में रोगी के रहने की अवधि का वर्गीकारक के अनुसार निदान की सटीकता, भी शामिल है।
• लक्ष्य। इन एजेंसियों की वित्तीय और आर्थिक गतिविधियों के बारे में जानकारी शामिल है।

जानकारी के एकीकरण

सब इसी तरह के संस्थानों प्राथमिक चिकित्सा प्रलेखन सेट की सूची है, जो दस्तावेज़ के प्रकार को दिखाता है बनाए रखने में (आवेदन, प्रवेश करते है, और इतने पर। डी), स्वरूप और इसके भंडारण के समय। पंजीकरण फार्म के नमूने और के लिए नियम एल्बम, स्वास्थ्य मंत्रालय द्वारा अनुमोदित में निहित भरना। वहाँ प्राथमिक चिकित्सा दस्तावेज के कुछ नियम हैं। वे प्रतिभूतियों के एकीकरण के लिए प्रदान करते हैं। मेडिकल रिकॉर्ड के मौजूदा रूपों में काफी जानकारी के प्रसंस्करण की सुविधा कर सकते हैं। एमओएच मानक रूपों एक कंप्यूटर का उपयोग यांत्रिक विश्लेषण के लिए अनुकूलित स्वीकृत।

चिकित्सा रिपोर्टिंग प्रलेखन रखते हुए: बुनियादी कार्यों

रूपों के मानकों के अनुसार भरा मात्रा और संस्थाओं की गतिविधियों की प्रकृति को प्रतिबिंबित। उदाहरण के लिए, क्लिनिक में मेडिकल रिकॉर्ड रखते हुए, स्वास्थ्य और नागरिकों को सहायता सुधार लाने के उद्देश्य गतिविधियों के आगे योजना बनाने के लिए की जरूरत है। इसके अलावा, सांख्यिकीय सूचना के प्रवाह में प्रदान की जाती है नियंत्रण विभिन्न स्तरों पर स्वास्थ्य। प्राथमिक चिकित्सा प्रलेखन विशेषज्ञों के नियमों अवलोकन एक पर्याप्त के गठन के लिए योगदान करने के लिए की प्रभावशीलता का मूल्यांकन सामान्य रूप में संस्थाओं की गतिविधियों।

पूरा करने के लिए कुंजी मानकों

सबसे महत्वपूर्ण आवश्यकताओं कि प्रलेखन के संचालन के लिए लागू के अलावा शामिल हैं:

• समयबद्धता और अभिलेखों की पूर्णता।
• स्वास्थ्य साक्षरता।
• प्रामाणिकता।

मेडिकल रिकॉर्ड - इस पत्र है, जो विशेष रूप से एक सेवा नियुक्ति की है। इस संबंध में, यह जो लोग इसे एक पेशेवर स्तर पर उपयोग करने के लिए उपलब्ध होना चाहिए।

रोगी कार्ड

यह मुख्य चिकित्सा दस्तावेज़ माना जाता है। मानचित्र हर आगंतुक पर शुरू होता है। पैथोलॉजी, आवृत्ति और यात्राओं, निदान की अवधि की प्रकृति, चिकित्सा कार्य मेडिकल रिकॉर्ड के रखरखाव के लिए आवश्यकताओं पर कोई प्रभाव नहीं। एक नियम के रूप में, कार्ड भरने हर बार जब आप डॉक्टर के पास किया जाता है। विशेषज्ञ यह मरीज की शिकायत, डाल निदान, दवाओं निर्धारित, उपचार के और उसके प्रभाव के बारे में जानकारी में आता है।

विशिष्टता कार्ड

अन्य कागजात इस दस्तावेज़ में भरने, साथ ही चिकित्सा सुविधाओं, 2004 में स्वास्थ्य मंत्रालय से एक विशेष क्रम में स्थापित करने के लिए मानदंड। विशेष रूप से, उन निर्धारित में कुशल एक नक्शा और एक स्थायी प्रकृति के रूप में अस्थायी डेटा बनाते हैं। उत्तरार्द्ध में शामिल कुछ आइटम की आवश्यकता है। पहला है व्यक्तिगत डेटा रोगी की। इसके अलावा निदान ड्राइंग तालिका पुष्टि करने के लिए सुनिश्चित करें। वह कार्ड के कवर पर है। लगातार रिपोर्टों के द्वारा भी विकलांगता और अन्य गंभीर विकृतियों के बारे में जानकारी शामिल है। और अंत में, में अंकों की संख्या के लिए आवश्यक हैं, अनुसूचित स्कैन के परिणाम शामिल हैं। प्रत्येक रोगी के लिए एक अलग कार्ड जन्म अस्पताल और अस्पताल वार्ड दे। विशेष पैटर्न निकासी से भरा है।

मुक्ति सारांश

क्लिनिक में मेडिकल रिकॉर्ड रखते हुए न केवल डेटा के संग्रह शामिल है संस्था, जो रोगी का दौरा में सीधे। नक्शा डेटा दर्ज की गई और इलाज है, जो बाहर आयोजित किया गया है। इस प्रयोजन के लिए मुक्ति सारांश। एक व्यक्ति, जबकि अस्पताल में उपचार चल रहा है, तो उसका नक्शा, ज़ाहिर है, इस अवधि के दौरान संस्था जहां वह अकाउंट खड़ा किया गया था। चूंकि नियम मेडिकल रिकॉर्ड की आवश्यकता होती है उस में सभी नागरिक के स्वास्थ्य के विषय में जानकारी शामिल करने के लिए, यह उसकी चिकित्सा के इतिहास से एक उद्धरण है। निर्वहन सारांश कार्ड से चिपका है।

अस्पताल में मेडिकल रिकॉर्ड रखते हुए

अन्य लोगों के अलावा, स्वास्थ्य मंत्रालय प्रतिभूतियों की स्थापना में सुविधा के लिए एक विशेष रूप में भर जाता है। वे एक फार्म 027 / y कर रहे हैं। यह मुक्ति सारांश बदल देता है। भरा हुआ फार्म 027 / u अस्पताल के लिए सीधे दिया जाता है। यह प्रमाणपत्र भी मामलों में जहां यह आवश्यक है एक और से एक नक्शा जानकारी में दी गई जानकारी के पूरक के लिए प्रयोग किया जाता है। इस तरह की स्थिति पैदा, खासकर जब एक से अधिक एजेंसी रोगी का दौरा। के बाद से मेडिकल रिकॉर्ड की आवश्यकता नियम हमेशा एक अस्पताल या स्वास्थ्य केंद्र के बाहर रोगी कार्ड, गैर हटाने पर शुरू करते हैं, वे इस तरह के मामले में कुछ में बनते हैं।

भरने विशेषताएं

वास्तव में, मुक्ति सारांश, साथ ही प्रपत्र 027 / y, रोग का एक संक्षिप्त इतिहास है। यह संस्थान से मुक्ति के बाद जारी किया जाता है। असल में, इसलिए, दस्तावेज़ कहा जाता है - निर्वहन। यह उपचार के परिणामों को दर्शाता है। यह कहा जा सकता है कि इस दस्तावेज़ है, सिद्धांत रूप में, शब्द का व्यापक अर्थ में epicrisis का एक प्रकार है। एक निष्कर्ष, रोग के कारणों पर एक निश्चित निर्णय, और चिकित्सा, मरीज की हालत में परिवर्तन, उपचार के परिणामों की प्रक्रिया की प्रकृति, और इतने पर के रूप में बाद के कार्य करता है।

सूचना

इन दस्तावेजों को अपने स्वयं के बारीकियों की है। अन्य कागजात से वे अभिविन्यास और रोगियों के साथ सीधे सीधे संचार में मतभेद है। हाल ही में, तथ्य यह है कि वे मांग के स्थान पर प्रस्तुति के लिए रोगी हस्तांतरण करने के लिए बना रहे हैं की वजह से। इसकी सबसे विकसित रूप में वर्णनात्मक संदर्भ प्रकार से बना। हालाँकि, व्यवहार में, जिनमें से वहाँ नहीं कई हैं। आम तौर पर मदद तो उसके छोटे दृश्य है। उज्ज्वल उदाहरणों में से एक के रूप में ऊपर उल्लेख किया epicrisis। या बालवाड़ी या स्कूल के संदर्भ में।

आम भरने त्रुटियों

संस्था में रिकॉर्ड रखने का सबसे आम उल्लंघन के अलावा निम्नलिखित हैं:

• अस्पताल में भर्ती होने के लिए अनुपस्थिति अध्ययन, और पूर्व नैदानिक निदान।
• नुकसान जब शिकायतें, शारीरिक परीक्षा, चिकित्सा के इतिहास का वर्णन।
• वहाँ उन या अन्य उपायों के लिए कोई आधार नहीं है।
• सौंपा दवा के अवैध पंजीकरण रिकॉर्ड।
• रोगी के बारे में जागरूकता की कमी और हस्तक्षेप करने के लिए अपने स्वैच्छिक सहमति।
• कम जानकारी सलाहकार रिकॉर्ड epicrisis, डायरी।
• चिकित्सकीय हस्तक्षेप के परिणामों के लिए संदर्भ के अभाव।
• विफलता रोगी या चिकित्सक सलाहकारों की परीक्षा के समय दस्तावेज़ के लिए, साथ ही एक सर्जरी डेटा रखने के लिए।
• कहा जानकारी, संकीर्णता और लापरवाही भरने, जानकारी पेश करने में कालक्रम के उल्लंघन के औपचारिक प्रकृति। उपस्थित चिकित्सक या विभाग के प्रमुख के हस्ताक्षर के अभाव।
• रोगियों और मील का पत्थर epicrisis के गतिशील निगरानी पर डेटा का अभाव।

यह ध्यान देने योग्य है कि दस्तावेजों के कई, वर्णनात्मक विशेष रूप से कर रहे हैं, मुक्ति सारांश, या सीधे रोग के इतिहास के लिए विशेषज्ञ काफी प्रयास की आवश्यकता है। फिर भी, यह उनके भरने प्रक्रियाओं के बिना ऐसा करना असंभव है।

अंत में

स्वास्थ्य के क्षेत्र को नियंत्रित करने वाले कानून, लगातार सुधार किया जा रहा है। खाता अंतरराष्ट्रीय मानकों को ध्यान में रखकर, नए नियमों भरने और के रखरखाव से संबंधित अपनाया गया है लेखांकन और रिपोर्टिंग दस्तावेजों संस्थानों में। सरकार के स्तर पर कर्मचारियों के लिए सबसे प्रभावी उपकरण उपलब्ध कराने के डेटा एकत्र करने और संक्षेप में प्रस्तुत करने से समस्या का समाधान करने के लिए। हालांकि, राज्य डॉक्टर के काम की सुविधा के लिए, जिसके तहत प्रासंगिक दस्तावेजों के पंजीकरण अपने मूल व्यवसाय के साथ हस्तक्षेप नहीं करेगा बनाने के लिए और यह प्रचारित करना है। मेडिकल रिकॉर्ड के उचित प्रबंधन महत्वपूर्ण सार्वजनिक और सामाजिक महत्व आज है।